請求書フォーム

以下からダウンロードした上で必要事項をご記入ください。

・個人情報開示請求書（PDF:122KB）
・個人情報訂正・追加・削除請求書（PDF:196KB）
・個人情報利用停止・消去・第三者への提供の停止請求書（PDF:195KB）

個人情報をご請求いただく際の必要書類等

１．当社所定の請求書（上記リンク先からダウンロードしたもの）

２．請求者がご本人であることを確認させていただくための書類（下記(1)または(2)が必要です。）

(1)運転免許証または旅券の写し いずれか1通
(2) 健康保険証または年金手帳の写し＋住民票の写し 各1通

３．手数料（開示請求の場合のみ）　書面の場合1,600円（定額小為替） 電磁的媒体による場合は事前にお問合せください。

【代理人による請求の場合】

代理人による請求の場合、上記1～3に加え以下の書類もご提出ください。

１．委任による代理人の場合

請求者がご本人から委任を受けたことを確認させていただくための書類（下記(1)と(2)の両方が必要です。）
(1) 委任状（ご本人の実印が捺印されているもの） 1通
(2) ご本人の印鑑証明書 1通

２．法定代理人の場合

法定代理権を証明する書類 1通

医院、医療法人その他法人および施設等の顧客情報をご請求いただく際の必要書類等

１．当社所定の請求書（上記リンク先からダウンロードしたもの）

２．請求者と代表者を確認させていただくための書類（下記(1)または(2)が必要です。）

(1) 法人登記事項証明書の写し1通
(2) 診療所開設届の写し 1通

３．代表者からの請求であることを確認させていただくための書類（下記(1)または(2)が必要です。）

(1) 運転免許証または旅券の写しいずれか1通
(2) 健康保険証または年金手帳の写し＋住民票の写し 各1通

４．手数料（開示請求の場合のみ）　書面の場合1,600円（定額小為替） 電磁的媒体による場合は事前にお問合せください。

【代理人による請求の場合】

代理人による請求の場合、上記1～4に加え以下の書類もご提出ください。
請求者がご本人から委任を受けたことを確認させていただくための書類（下記(1)と(2)の両方が必要です。）

(1) 委任状（ご本人の実印が捺印されているもの）1通
(2) ご本人の印鑑証明書 1通

請求にお応えできない場合

法令の定めによりご請求にお応えできない場合、請求いただいた個人情報を保有していなかった場合にはその旨の回答書を郵送いたします。（手数料は返還いたしませんのでご了承願います。）

書類不備の場合

ご提出いただいた書類に不備がある場合は、お問い合せ窓口からご連絡させていただきますが、1ヶ月以内に訂正や書類追加などのご対応をいただけない場合、ご請求はなかったものとさせていただきます。 （手数料は返還いたしませんのでご了承願います。）

ご提出いただいた個人情報の取り扱い

ご請求に際してご提出いただいた個人情報につきましては、請求に係る業務に必要な範囲でのみ利用いたします。
なお、ご提出いただいた書類は返却いたしませんのでご了承ください。

個人情報の取り扱いに関する苦情のお申し出について

お問い合わせ窓口
〒220-6119
横浜市西区みなとみらい2-3-3 クイーンズタワーB 19階
TEL.045-662-4505
フィード株式会社　管理部　個人情報お問い合せ窓口　宛